Щитовидная железа и беременность

Щитовидная железа и беременность

Функция щитовидной железы находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе синтезируется тиротропин-рилизинг гормон (ТРГ). Этот гормон, попадая в гипофиз, стимулирует образование тиреотропного гормона (ТТГ), который в свою очередь стимулирует деятельность щитовидной железы и образование Т4 и Т3. Гормоны щитовидной железы участвуют практически во всех процессах организма, регулируя обмен веществ, синтез витаминов (витамина А в печени), а также принимают участие в осуществлении функции других гормонов в организме.

Заболевания щитовидной железы сопровождаются как снижением, так и повышением ее функции. Эти заболевания могут влиять на характер течения и исход беременности, а также состояние новорожденного. Однако при своевременном выявлении и коррекции практически любая патология щитовидной железы не является противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. Беременность редко развивается на фоне выраженной эндокринной патологии, поскольку она зачастую приводит к нарушению репродуктивной функции и бесплодию.

Наиболее часто во время беременности диагностируется диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) с сохранением эутиреоза и аутоиммунный тиреоидит , приводящий к изменениям гормонального фона в организме. Во время беременности происходит изменение функционального состояния щитовидной железы, что необходимо учитывать при оценке ее состояния. В связи с этим для правильной интерпретации лабораторных показателей, отражающих деятельность щитовидной железы, важно принимать во внимание следующее: необходимо сочетанное определение уровня ТТГ и свободного Т4 ; определение общего Т4 и Т3 неинформативно, так как во время беременности их уровни всегда повышены в 1,5 раза; количество ТТГ в первой половине беременности в норме снижено у 20-30% женщин при одноплодной и у 100% при многоплодной беременности; уровень свободного Т4 в первом триместре несколько повышен примерно у 2% беременных и у 10% женщин с подавленным ТТГ; уровень свободного Т4, определяемый на поздних сроках беременности, бывает погранично снижен при нормальном количестве ТТГ; для контроля за эффективностью лечения патологии щитовидной железы используется сочетанное определение уровня свободного Т4 и ТТГ, а в случае лечения у беременной тиреотоксикоза — одного только уровня свободного Т4.

Для диагностики аутоиммунной патологии щитовидной железы целесообразно исследовать только антитела к тиреоидой пероксидазе (АТ-ТПО). Носительство АТ-ТПО — распространенный феномен в популяции, далеко не всегда имеющий патологическое значение, однако у женщин-носительниц антител к ТПО в 50% случаев развивается послеродовый тиреоидит. Для оценки функционального состояния щитовидной железы во время беременности, кроме гормонального исследования, может быть использовано эхографическое исследование ( УЗИ щитовидной железы ) и тонкоигольная аспирационная биопсия.

Йоддефицитные заболевания
Йоддефицитными заболеваниями являются патологические состояния, которые развиваются из-за недостатка йода и могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. По данным ВОЗ 30% населения мира имеют йоддефицитные заболевания. Йод является необходимым компонентом тиреоидных гормонов. В норме в организм беременных должно поступать ежедневно 200 мкг йода . Снижение поступления йода во время беременности приводит к хронической стимуляции щитовидной железы, относительному снижению уровня тироксина в крови и формированию зоба как у матери, так и у плода .

У таких пациенток чаще рождаются дети с легкими психомоторными нарушениями, повышается риск осложненного течения беременности, что проявляется в виде спонтанных абортов, преждевременных родов , врожденных пороков развития плода, осложнений в родах. У родившихся детей часто отмечается снижение функции щитовидной железы и умственная отсталость. Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм является диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб — диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Для обозначения зоба, вызванного йодным дефицитом, используется также термин «эндемический зоб» . Увеличение щитовидной железы при йодном дефиците является компенсаторной реакцией для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка йода. Вторым наиболее частым проявлением йодного дефицита является развитие узлового зоба .

Недостаточность поступления йода в организм определяют с помощью различных методов исследования. Определение содержания ТТГ и тиреоглобулина в сыворотке крови, а также УЗИ щитовидной железы помогают объективно оценить степень выраженности патологии. Функциональное состояние щитовидной железы определяют по уровню свободного Т4 и Т3 и ТТГ в сыворотке. Наиболее эффективным методом восполнения дефицита йода является использование йодированной пищевой соли. Поскольку беременность является периодом наибольшего риска формирования тяжелых йоддефицитных заболеваний, уже на этапе ее планирования женщинам целесообразно назначать индивидуальную йодную профилактику физиологическими дозами йода — 200 мкг в день в виде точно дозированных лекарственных препаратов (Йодомарин, Йодид 100/200) или минерально-поливитаминных комплексов для беременных. Йодную профилактику целесообразно проводить на протяжении всего периода беременности и грудного вскармливания.

Единственным противопоказанием для проведения йодной профилактики является патологический гипертиреоз (болезнь Грейвса). Наличие у пациентки эутиреоидного зоба не является противопоказанием для планирования беременности. Исключение составляют крайне редкие случаи гигантского зоба с явлениями сдавливания. Основным условием для планирования беременности является надежное поддержание эутиреоза, которое при необходимости может быть обеспечено назначением L-тироксина («Эутирокс»). Лечение узлового зоба вне беременности обычно преследует две цели: уменьшение размеров узла и устранение клинических симптомов при наличии гиперфункции железы. Однако во время беременности нет необходимости добиваться кардинального уменьшения зоба. Как минимум, это связано с тем, что срок беременности ограничен и за такой короткий промежуток времени существенного уменьшения объема щитовидной железы достичь трудно. Кроме того, даже при достаточном поступлении йода во время беременности отмечается некоторое увеличение объема щитовидной железы. Перед началом лечения пациентам, имеющим узловые образования, превышающие в диаметре 1 см, проводится аспирационная биопсия узла.

Если на основании цитологического исследования установлен диагноз фолликулярная аденома щитовидной железы или имеется подозрение на злокачественное новообразование — показано оперативное лечение. Консервативное лечение возможно только при обнаружении узлового коллоидного зоба, не превышающего в диаметре 3 см. Чаще всего выявляются именно такие узловые образования. Развитие узлового коллоидного зоба , так же как и диффузного эутиреоидного зоба, во многом связано с хроническим дефицитом йода в организме. Перед началом лечения необходимо провести гормональное исследование. Лечение эутиреоидного зоба включают использование трех вариантов терапии: монотерапия препаратами йода; монотерапия препаратами L-тироксина; комбинированная терапия препаратами йода и L-тироксина. Проведение лечения осуществляется строго индивидуально под контролем врача. Терапия эутиреоидного зоба проводится не менее 6 месяцев с последующим контрольным обследованием и оценкой функции щитовидной железы.

Узловой зоб и беременность
Распространенность узловых образований щитовидной железы среди беременных составляет 4% . В подавляющем большинстве случаев выявляется узловой коллоидный пролиферирующий зоб, который не является опухолевым заболеванием щитовидной железы и, как правило, не требует оперативного лечения. Данное заболевание не является противопоказанием для планирования беременности, если узлы не превышают в диаметре 4 см и не сопровождаются синдромом сдавления. Если же коллоидный пролиферирующий зоб впервые выявлен у беременной и размеры его достигают 4 см, но не вызывают сдавление трахеи, то оперативное лечение откладывается на послеродовый период.

При выявлении превышающего 1 см в диаметре узлового образования показано проведение аспирационной биопсии . Ультразвуковой контроль значительно повышает информативность биопсии. На фоне беременности риск увеличения размеров узлового и многоузлового коллоидного зоба не велик. Поскольку в подавляющем большинстве случаев функция щитовидной железы при данной патологии не нарушена пациенткам во время беременности показано проведение индивидуальной йодной профилактики физиологическими дозами йода. В любом случае показан контроль функции щитовидной железы с определением уровня ТТГ и свободного Т4 в каждом триместре беременности.

Гипотиреоз и беременность
Гипотиреоз — это состояние, обусловленное снижением функции щитовидной железы и характеризующееся сниженным содержанием тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Состояния, для которых характерно снижение секреции гормонов щитовидной железы вне зависимости от конкретной причины, вызвавшей уменьшение ее функциональной активности, принято называть первичным гипотиреозом. Среди причин первичного гипотиреоза выделяют: аномалии развития щитовидной железы; йоддефицитные заболевания; тиреоидиты; тиреоидэктомию; терапию радиоактивным йодом и облучение щитовидной железы; врожденный гипотиреоз; длительный прием избытка йода; опухоли щитовидной железы. Распространенность гипотиреоза среди беременных составляет 2% .

Клинически гипотиреоз проявляется такими признаками как общая слабость, снижение работоспособности, судорожные сокращения мышц, боль в суставах, сонливость, депрессия, забывчивость, снижение внимания и интеллекта, повышение массы тела, урежение частоты сердцебиений и уменьшение частоты дыхания, сухость кожных покровов, выпадение волос , грубый голос, тошнота , запоры, аменорея и отек кожи. При гипотиреозе в организме замедляются все процессы. В условиях недостатка тиреоидных гормонов энергия образуется с меньшей интенсивностью, что приводит к постоянной зябкости и понижению температуры тела.

Другим проявлением гипотиреоза может быть склонность к частым инфекциям. Гипотиреоз беременной наиболее опасен для развития плода и, в первую очередь, для развития его центральной нервной системы. Наиболее чувствительным методом диагностики гипотиреоза является определение уровня ТТГ, повышенный уровень которого указывает на пониженную активность щитовидной железы, и наоборот, низкий уровень ТТГ указывает на тиреотоксикоз. Таким образом, между уровнями гормонов щитовидной железы и ТТГ соблюдается принцип обратной связи: при снижении уровней тиреоидных гормонов повышается уровень ТТГ, и наоборот, при повышении уровней Т4 и Т3 снижается уровень ТТГ. Однако при интерпретации полученных данных необходимо помнить, что низкий уровень ТТГ может также наблюдаться при беременности, патологии гипофиза и других заболеваниях. Нормальные значения уровней тиреоидных гормонов различаются в зависимости от метода проведения исследования, тем не менее, в большинстве лабораторий они находятся в пределах для Т4 — 50-160 нмоль/л, для Т3 — 1-2,9 нмоль/л, для ТТГ — 0,5-5,5 мМЕ/л.

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности. Единственным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами. С этой целью применяют L-тироксин. Лечение и коррекция дозы препарата осуществляется под строгим контролем врача. Контроль адекватности терапии оценивается по уровню ТТГ и свободного Т4 , которые необходимо исследовать каждые 8 — 10 недель. Цель терапии — поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4.

Аутоиммунный тиреоидит и беременность
Аутоиммунный тиреоидит ( тиреоидит Хасимото ) является основной причиной спонтанного гипотиреоза. Аутоиммунные заболевания возникают при неспособности иммунной системы распознавать ткани собственного организма от «чужих», при этом в организме образуются аутоантитела к тканям щитовидной железы.

При аутоиммунном тиреоидите (АИТ), когда щитовидная железа поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция не приводит к повышению продукции тиреоидных гормонов, которое необходимо для адекватного развития плода в первой половине беременности. Более того, гиперстимуляция измененной щитовидной железы может привести к проявлению гипотиреоза на фоне беременности. Однако не всякое повышение уровня АТ-ТПО свидетельствует об АИТ. Диагностическими критериями, при выявлении сочетания которых беременной женщине целесообразно назначение терапии L-тироксином, является: повышение уровня АТ-ТПО; увеличение уровня ТТГ на ранних сроках беременности более 2 мЕД/л; увеличение объема щитовидной железы более 18 мл по данным УЗИ.

Для диагностики принципиальное значение имеют анализы крови на уровень ТТГ, тиреоидных гормонов, антител к щитовидной железе. Так как носительство АТ-ТПО не имеет клинических проявлений, необходимо проводить диагностику данной патологии до 12 недель беременности. При выявлении повышенного уровня АТ-ТПО без других признаков АИТ необходима динамическая оценка функции щитовидной железы во время беременности в каждом триместре.

Лечение L-тироксином назначают в зависимости от уровня ТТГ. Отмечено, что у женщин, имеющих повышенный уровень АТ-ТПО даже без нарушений функции щитовидной железы, повышен риск самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках .

Тиреотоксикоз и беременность
Синдром тиреотоксикоза является собирательным понятием, которое включает состояния, протекающие с клинической картиной, обусловленной избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови. Иногда для обозначения этого состояния используется термин «гипертиреоз» . Известные в настоящее время заболевания, сопровождающиеся клинической картиной тиреотоксикоза, подразделяют на две группы.

1 группа — тиреотоксикоз, сочетающийся с гипертиреоидизмом: тироксическая аденома; многоузловой токсический зоб; тиротропинома; рак щитовидной железы; гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита; диффузный токсический зоб.
2 группа — тиреотоксикоз, протекающий без гипертироидизма: подострый тиреоидит; послеродовый и безболезненный тиреоидит; радиационный тиреоидит; тиреоидит, вызванный приемом амиодарона или α-интерферона.
Патологический тиреотоксикоз во время беременности развивается относительно редко. Его распространенность составляет 1-2 случая на 1000 беременностей. Практически все случаи гипертиреоза у беременных связаны с диффузным токсическим зобом ( болезнью Грейвса ). Эта патология представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся увеличением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте

Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.